Kliknij

Zgoda pacjenta na zabieg endoskopowy

1

 Zainteresowany artykułem ” Zgoda pacjenta na zabieg ”  Klaudii Półtorak i Szymona Sypa, jako lekarz praktyk zamieszczam poniżej aktualny formularz zgody na kolonoskopię i gastroskopię obowiązujący w naszej pracowni endoskopowej. Chciałbym wywołać dyskusję kolegów prawników i lekarzy na temat ewentualnych słabych punktów poniższych formularzy, co ewentualnie powinienem zmienić , aby mieć pewność że pacjent został dostatecznie dobrze poinformowany o proponowanych zabiegach w procesie diagnostycznym i terapeutycznym dotyczącym endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowe, a jednocześnie uniknąć ewentualnych konsekwencji prawnych na skutek nieprawidłowej zgody.

INFORMACJA DLA PACJENTA  FORMULARZ ZGODY  NA KOLONOSKOPIĘ

 Pacjent(ka) (imię i nazwisko)…………………………………………..             PESEL…………………………

Kolonoskopia jest badaniem, które polega na wprowadzeniu specjalnego wziernika (kolonoskopu) przez odbyt do odbytnicy, a następnie da dalszych części jelita grubego aż do kątnicy. Celem zabiegu jest optyczna ocena śluzówki tej części przewodu pokarmowego oraz, jeśli istnieje taka potrzeba, pobranie wycinków do badania histopatologicznego ze znalezionych tam zmian, W wypadku stwierdzenia krwawienia z tej części przewodu pokarmowego wykonuje się próbę endoskopowego opanowania krwawienia. W przypadku znalezienia polipów należy je usunąć za pomocą pętli diatermicznej, W trakcie badania istnieje możliwość podania drogą dożylną środków przeciwbólowych i/lub uspokajających.

W trakcie kolonoskopii pomimo zachowania zasad sztuki medycznej rzadko możliwe jest wystąpienie następujących powikłań:

  • perforacja jelita
  • zapalenie otrzewnej
  • krwotok z przewodu pokarmowego lub krwotok do jamy otrzewnej ( np, po usunięciu polipów)
  • omdlenie w trakcie zabiegu w mechanizmie odruchowym, inne powikłania ze strony układu sercowo-
    naczyniowego oraz oddechowego
  • chociaż wszystkie zabiegi wykonywane są sprzętem jednorazowego użytku lub sprzętem poddawanym
    każdorazowo dezynfekcji i/lub sterylizacji, nie można całkowicie wykluczyć możliwości zarażenia wirusami
    zapalenia wątroby (m.in. HBV i HCV) lub innymi drobnoustrojami
  • część z ww, powikłań może wymagać operacyjnego otwarcia jamy brzusznej lub klatki piersiowej, przetoczenia
    krwi i osocza oraz intensywnej resuscytacji krążeniowo- oddechowej
  • niekiedy wystąpić mogą powikłania, których nie sposób przewidzieć, np. reakcja uczuleniowa na lek
    znieczulający lub środki dezynfekcyjne (od wysypki skórnej, swędzenia, po wstrząs anafitaktyczny)

       •  ponieważ część z tych powikłań jest poważna to mogą się one, wyjątkowo rzadko, zakończyć zgonem.


Aby zmniejszyć  ryzyko w/w powikłań prosimy odpowiedzieć,  na następujące pytania:

  • Czy istnieje u Pani/Pana zwiększona skłonność do krwawień po zranieniach lub usunięciu zębów? TAK/NIE
  • Czy zaobserwował/a Pani/Pan skłonność do łatwego powstawania”siniaków” na skórze?    TAK/NIE
  • Czy jest Pani/Pan uczulona na środki znieczulające, lekarstwa, jodynę?     TAK/NIE
  • Czy ma Pani/Pan wszczepiony rozrusznik  serca lub endoprotezę?      TAK/NIE
  • Czy jest Pani w ciąży?    TAK/NIE
  •   Czy jest Pani/Pan leczona/y z powodu chorób serca lub płuc ( np. wada serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie, astma oskrzelowa)?  TAK/NIE
  • Czy przyjmuje Pani/Pan leki wpływające na krzepkość krwi { np. aspiryna, acenocumaro!, sintroma, plavix…).     TAK/NIE

             Jeżeli tak, to jakie?

  • Czy jest Pani/Pan ieczona/y z powodu innych chorób przewlekłych ( np. jaskra, epilepsja)?    TAK/NIE
  • Czy był/a Pani/Pan dotychczas operowana/y?  TAK/NIE

Jeśli tak, to proszę podać z jakiego powodu?

W razie jakichkolwiek wątpliwości prosimy o pytania. Lekarz postara się wyjaśnić Pani/Panu wszystkie wątpliwości

Zachowanie po zabiegu:

Jeżeli otrzymali Państwo zastrzyk uspokajający i/lub przeciwbólowy, nie mogą Państwo w ciągu najbliższych 24 godzin prowadzić pojazdów mechanicznych, obsługiwać urządzeń precyzyjnych, podpisywać ważnych dokumentów, należy wrócić do domu z opiekunem.

Jeżeli po badaniu stwierdzą Państwo silne bóle brzucha, gorączkę, zauważą krwawienie z odbytu prosimy zgłosić się do lekarza.

Poinformowany(a) o możliwości ‚wystąpienia powyższych powikłań, po uzyskaniu odpowiedzi na zadane lekarzowi pytania, wyrażam zgodę na kolonoskopię oraz na ewentualne pobranie wycinka(ów) z jelita grubego do badania mikroskopowego{ histopatologicznego), a także na endoskopowe usunięcie polipów jeśli w trakcie zabiegu lekarz uzna to za konieczne. Ponadto wyrażam zgodę na zabieg tamowania krwawienia przy użyciu endoskopu w przypadku, gdy w trakcie zabiegu stwierdzone zostanie krwawienie. Wyrażam także zgodę na ewentualne podanie dożylnie środków przeciwbólowych oraz uspokajających.

Wyrażam również zgodę na wgląd w obrazy kolonoskopowe lekarzom szkolącym się w wykonywaniu tego zabiegu (opcjonalnie) – w razie potrzeby – wykreślić.

Miejsce:……………………………….                  Data…………………………..

Podpis pacjenta:………………………..                  Podpis lekarza:………………………………..

 

 

———————————————————————————————————————————————————————–

 

INFORMACJA DLA PACJENTA I FORMULARZ ZGODY NA GASTROSKOPIĘ

Pacjent(ka) (imię i nazwisko)……………………………………………………………..          PESEL………………………………………..

Gastroskopia jest badaniem, które polega na wprowadzeniu specjalnego wziernika (gastroskopu) przez jamą ustną do przełyku, a następnie do żołądka i dalej do dwunastnicy. Celem zabiegu jest optyczna ocena śluzówki tej części przewodu pokarmowego oraz jeśli istnieje potrzeba – pobranie wycinków do badania mikroskopowego ze znalezionych tam zmian. W wypadku krwawienia z tej części przewodu pokarmowego wykonuje się próbę endoskopowego opanowania krwawienia. W przypadku znalezienia polipów, może się okazać koniecznym ich usunięcie za pomocą pętli diatermicznej. W trakcie gastroskopii istnieje możliwość podania dożylnych środków uspokajających i/lub przeciwbólowych.

W trakcie gastroskopii pomimo zachowania zasad sztuki medycznej rzadko możliwe jest wystąpienie następujących powikłań:

  • perforacja (przedziurawienie) przełyku, odma i zapalenie śródpiersia
  • perforacja żołądka lub dwunastnicy, zapalenie otrzewnej
  • krwotok z przewodu pokarmowego
  • omdlenie w trakcie zabiegu w mechanizmie odruchowym, inne powikłania ze strony układu sercowo-
    naczyniowego oraz oddechowego (np. niewydolność krążeniowo- oddechowa)
  • możliwość wymiotów i zachłyśnięcia się treścią z żołądka następstwem którego może być zachłystowe zapalenie
    płuc
  • chociaż wszystkie zabiegi wykonywane są sprzętem jednorazowego użytku lub sprzętem poddawanym
    każdorazowo dezynfekcji i/lub sterylizacji, nie można całkowicie wykluczyć możliwości zarażenia wirusami
    zapalenia wątroby (m.in. HBV i HCV) lub innymi drobnoustrojami
  • część z ww. powikłań może wymagać operacyjnego otwarcia jamy brzusznej lub klatki piersiowej, przetoczenia
    krwi i osocza oraz intensywnej resuscytacji krążeniowo- oddechowej
  • niekiedy wystąpić mogą powikłania, których nie sposób przewidzieć, np. reakcja uczuleniowa na lek
    znieczulający lub środki dezynfekcyjne (od wysypki skórnej, swędzenia, po wstrząs anafilaktyczny)

ponieważ część z tych powikłań jest poważna to mogą się one, wyjątkowo rzadko, zakończyć zgonem.


Aby zmniefszyć ryzyko w/w powikłań prosimy odpowiedzieć na następujące pytania:

  • Czy istnieje u Pani/Pana zwiększona skłonność do krwawień po zranieniach lub usunięciu zębów?   TAK/NIE
  • Czy zaobserwował/a Pani/Pan skłonność do łatwego powstawania”siniaków” na skórze?   TAK/NIE
  • Czy jest Pani/Pan uczulona na środki znieczulające, lekarstwa, jodynę?    TAK/NIE
  • Czy ma Pani/Pan wszczepiony rozrusznik” serca lub endoprotezę?     TAK/NIE
  • Czy jest Pani w ciąży?   TAK/NIE
  • Czy jest Pani/Pan leczona/y z powodu chorób serca lub płuc ( np. wada serca, zaburzenia rytmu serca,nadciśnienie, astma oskrzelowa)?   TAK/NIE
  • Czy przyjmuje Pani/Pan leki wpływające na krzepkośćkrwi ( np. aspiryna, acenocumarol,sintrom,plavix…). TAK/NIEJeżeli tak, to jakie?
  • Czy jest Pani/Pan leczona/y z powodu innych chorób przewlekłych ( np. jaskra, epilepsja)?  TAK/NIE
  • Czy był/a Pani/Pan dotychczas operowana/y?  TAK/NIE
    Jeśli tak, to proszę podać z jakiego powodu?

W razie jakichkolwiek wątpliwości prosimy o pytania. Lekarz posatara się wyjaśnić Pani/Panu wszystkie wątpliwości.

Zachowanie po zabiegu:

Z powodu znieczulenia gardła prosimy przez dwie godziny po zabiegu nic nie jeść i nie pić. Prosimy poinformować lekarza jeśli w kilka godzin po zabiegu odczuwać będzie Pani/Pan silne bóle brzucha lub zaobserwują Państwo czarny stolec. Jeżeli otrzymali Państwo zastrzyk uspokajający i/lub przeciwbólowy nie mogą Państwo w przeciągu najbliższych 24 godzin prowadzić pojazdów mechanicznych, obsługiwać urządzeń precyzyjnych,podpisywać ważnych dokumentów,  do domu należy wrócić z opiekunem.

Poinformowany(a) o możliwości wystąpienia powyższych powikłań i po uzyskaniu odpowiedzi lekarza na zadane pytania, wyrażam zgodę na gastroskopię oraz na ewentualne pobranie wycinka(ów) z przełyku, żołądka lub dwunastnicy do badania histopatologicznego, a także na endoskopowe usunięcie polipów jeżeli w trakcie zabiegu lekarz uzna to za konieczne. Ponadto wyrażam zgodę na zabieg tamowania krwawienia przy użyciu endoskopu w przypadku, gdy w trakcie zabiegu stwierdzone zostanie krwawienie. Wyrażam także zgodę na ewentualne podanie dożylne środków uspokajających i/lub przeciwbólowych.

Wyrażam również zgodę na wgląd w obraz gastroskopowy lekarzom szkolącym się w wykonywaniu tego zabiegu (opcjonalnie) – w razie potrzeby – wykreślić.

Miejsce.……………………………………        Data i godzina…………………………………..

 

Podpis pacjenta(ki)…………………………        Podpis lekarza…………………………………..

 

 

 

Udostępnij.

O Autorze

1 komentarz

  1. W jednej ze spraw, które prowadzę, a która dotyczy właśnie powikłań po kolonoskopii, pojawił się wątek opcjonalnego wykonania tego zabiegu bez znieczulenia. Taka metoda może pozwolić na lepszą współpracę pacjenta z lekarzem, tzn, pacjent reaguje na rękoczyny, które powodują ból, a zatem lekarz ma szansę wcześniej zorientować się, że mogło dojść do np. perforacji. Jeśli podziela Pan ten pogląd (wyrażony w sprawie przez biegłego), to może warto to opisać w formularzu zgody – że obrana opcaj w/bez znieczulenia jest opcją z wyboru i niesie ze sobą określone korzyści/niedogodności.

Napisz komentarz